Rapport 'Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen - Casuïstiek Zoetermeer' uitgebracht
Op verzoek van de gemeente Zoetermeer heeft Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein* samen met de toezichthouder Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) onderzoek gedaan naar het overlijden van een jongvolwassene in april 2015. De inspecties zijn van oordeel dat de betrokken partijen (gezamenlijk) onvoldoende zorg en ondersteuning hebben geboden die pasten bij de situatie van het gezin.
In april 2015 overleed een 22-jarige jongvolwassene in zijn ouderlijk huis in Zoetermeer als gevolg van medische verwaarlozing. Hij woonde daar met zijn moeder, (stief)vader, drie minderjarige broers en een minderjarige zus. Naar aanleiding van het overlijden van de jongvolwassene deed de wethouder van de gemeente Zoetermeer een verzoek aan Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (STJ/TSD) om een onderzoek te starten naar de kwaliteit van de gezamenlijke zorg en ondersteuning aan de jongvolwassene en het gezin.
Onderzoek
De samenwerkende inspecties hebben een reconstructie gemaakt van de hulpverlening aan het gezin vanaf het moment dat het gezin in Zoetermeer woonde tot aan het overlijden van de jongvolwassene (november 2012 tot april 2015). De reconstructie is gemaakt aan de hand van een schriftelijke uitvraag bij betrokken instellingen en een aanvullend onderzoek in de vorm van dossieronderzoek en gesprekken met professionals.
Oordeel
De inspecties zijn van oordeel dat de betrokken instellingen (gezamenlijk) onvoldoende zorg en ondersteuning hebben geboden die pasten bij de situatie van het gezin. Hoewel verschillende partijen uit Den Haag hun zorgen over het gezin hebben overgedragen aan partijen in Zoetermeer, leidde de verhuizing tot een breuk in de continuïteit van zorg en ondersteuning aan het gezin. In Zoetermeer hebben betrokken instellingen onvoldoende oog gehad voor de veilige en gezonde ontwikkeling van de (minder- en meerderjarige) kinderen. Op signalen van verwaarlozing en het ontbreken van passende zorg voor de problematiek van de kinderen is onvoldoende gehandeld door de betrokken professionals. Er kwam geen gezamenlijk plan tot stand, er was geen regie en er werd geen passende zorg en ondersteuning ingezet op de problematiek van alle individuele gezinsleden. Bij de zorg en ondersteuning die werd ingezet voor de participatie van de jongvolwassene was geen specifieke aandacht voor het feit dat hij onderdeel uitmaakte van een kwetsbaar gezin met multiproblematiek.
Vervolg
De inspecties hebben verbeterpunten geformuleerd voor de gemeente Zoetermeer, instellingen, zorgcoördinatoren en professionals. De inspecties vragen de betrokken partijen en de gemeente Zoetermeer verbeteringen in gang te zetten om de genoemde knelpunten weg te nemen en de veilige ontwikkeling van kinderen in kwetsbare gezinnen beter te borgen. De inspecties zullen dit verbetertraject het komende jaar blijven volgen.
Daar waar de samenwerkende inspecties verbeterpunten hebben aangetroffen in de verleende zorg door afzonderlijke instellingen, pakken de sectorale inspecties dit op of hebben dit inmiddels al gedaan.
Naast de gemeente Zoetermeer is het rapport tevens van belang voor alle andere gemeenten omdat het aangrijpingspunten biedt voor het ontwikkelen van een meer integrale benadering van zorg en ondersteuning van kwetsbare gezinnen.
* Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein bestaat uit de inspecties Jeugdzorg, Gezondheidszorg, Veiligheid en Justitie, Onderwijs en Sociale Zaken en Werkgelegenheid.