Rapport 'Nader onderzoek naar de zorgverlening aan Renata' uitgebracht

Nieuwsbericht | 18-04-2017 | 15:17

Aanleiding voor het onderzoek

Eind 2012 werd de zesjarige Renata (van Georgische afkomst), met haar familie uitgezet naar Polen op grond van de EU-Dublin-verordening. Enkele dagen na de uitzetting bleek in Polen dat zij aan acute leukemie leed. Daar startte men direct met de behandeling van deze ziekte. Tijdens het verblijf van Renata in Nederland in 2012 is deze ziekte niet vastgesteld. Op 17 oktober 2014 overleed Renata in Nederland.

Onderzoek in 2013

Op verzoek van de inspecties gaven in 2013 de directies van het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GC A) en van het detentiecentrum (DC) Rotterdam een onafhankelijke onderzoekscommissie de opdracht om de zorg aan Renata te onderzoeken. De inspecties deelden toen de conclusies van de onderzoekscommissie.

De ouders zijn in 2013 niet gehoord door deze onderzoekscommissie. De ouders konden zich niet vinden in de conclusies van dit onderzoek. In 2014 diende het gezin A. een klacht in bij de IGZ. Naar aanleiding hiervan is er een gesprek geweest tussen de ouders van Renata, hun advocaat en de IGZ. De inspecties besloten, op basis van het gesprek met de ouders van Renata een aanvullend onderzoek in te stellen naar de zorgverlening aan Renata gedurende haar eerdere verblijf in Nederland.

Belangrijkste conclusies

De inspecties komen op basis van hun aanvullend onderzoek tot de volgende conclusies:

• Er valt de ouders geen nalatig handelen te verwijten. In het rapport van 2013 stond dat het handelen van de ouders van Renata een rol speelde bij de vertraging in het stellen van een diagnose. Uit het onderzoek van de inspecties blijkt niet dat dit het geval is.
• De organisatie van de huisartsenzorg aan asielzoekers door het GC A te Baexem was in 2012 kwetsbaar. Zo was er bijna alleen schriftelijk overleg tussen de praktijkverpleegkundigen en huisartsen. Ook waren er geen of onduidelijke werkafspraken over verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen de huisartsen, praktijkverpleegkundigen en praktijkassistenten.
• De verslaglegging en dossiers van betrokken partijen waren op onderdelen onzorgvuldig en niet volledig.
• De overdracht van medische en overige informatie bij overplaatsing van het asielzoekerscentrum naar het DC Rotterdam schoot ernstig tekort.
• Er zijn geen verwijtbare tekortkomingen in het individueel medisch handelen van zorgverleners geconstateerd.

Vervolg

Sinds 2012 zijn in de asielketen diverse maatregelen doorgevoerd om de zorg aan asielzoekers te verbeteren. De inspecties vinden het belangrijk dat de ingezette verbetertrajecten worden voortgezet. En dat de betrokken instellingen zich inzetten op naleving hiervan. De inspecties zien hier op toe. Daarnaast zullen de inspecties in 2017 een vervolgonderzoek voorbereiden. In dit onderzoek gaan de inspecties na wat het effect is van de verbetermaatregelen op het gebied van informatieoverdracht in de vreemdelingenketen.

De inspecties kijken inmiddels kritischer naar hoe door derden geschreven onderzoeksrapporten tot stand komen. En of familieleden en/of nabestaanden daarbij betrokken worden.