Ontsnapping Pompestichting: Kliniek onvoldoende scherp op veiligheid

Nieuwsbericht | 13-06-2023 | 14:00

De twee tbs-gestelden ontsnapten in de avond van 21 juni 2022. Zij klommen over drie hekken op het terrein van de kliniek terwijl een handlanger een gat maakte in het buitenste hek. Er ging een alarm af dat iemand aan het buitenste hek zat. Op camerabeelden zag de beveiliging dat de helper bezig was en dat de twee naar de opening renden en er doorheen glipten. Ongeveer 41 seconden nadat het alarm afging, stonden de tbs’ers buiten en verdwenen ze met hun handlanger in een vluchtauto.
Eén van de ontsnapten werd anderhalve week later opgepakt. De andere is eind februari 2023 in Spanje aangehouden en naar Nederland overgebracht.

Uit hun voorgeschiedenis blijkt dat ze zich, afzonderlijk van elkaar, in andere inrichtingen onttrokken aan hun behandeling: te laat terugkomen van verlof, weglopen van de begeleider, zich niet houden aan afspraken, het veroorzaken van incidenten. Eveneens pleegden zij apart van elkaar tijdens eerder verlof ieder een delict waarvoor ze tbs kregen opgelegd.
Tegelijkertijd vertoonden beiden steeds sociaal wenselijk gedrag in hun contact met het personeel. Zo ook in FPC Pompestichting. Dat had aanleiding moeten zijn voor nog meer alertheid, omdat de patiënten eerder -tijdens hun verblijf in andere inrichtingen- ook vaak voorbeeldig waren in hun contact met het personeel, terwijl zij zich tegelijkertijd onttrokken aan hun behandeling.

De kliniek onderkende de risico’s hiervan echter onvoldoende, hield onvoldoende toezicht op de twee en beperkte hen niet voldoende in hun vrijheden.
 

Duizenden telefoontjes

Daardoor konden beiden veelvuldig contact onderhouden met vrienden en familie, zowel telefonisch als via bezoek in de kliniek, zonder dat FPC Pompestichting er zicht op had. De Inspectie JenV vindt dat zorgelijk.
In de twee maanden voor de ontsnapping belde een van hen duizenden keren naar buiten, de ander een paar honderd keer. De kliniek lette niet op de inhoud van die gesprekken, noch op die van telefoontjes die voor hen binnenkwamen. Beveiligingsmedewerkers krijgen veel telefoontjes binnen voor alle tbs-patiënten en zetten die zonder controle - mag diegene wel bellen met de tbs’er - door. Hoe vaak voor de twee is gebeld, hield de kliniek niet bij.

Alle vrijheid

Het tweetal kreeg tijdens hun behandeling alle vrijheid om op het terrein te zijn, zonder dat daar toezicht was. Regelmatig waren ze daar ook samen. Zij mochten op een terrein komen waar geen tweede hek omheen stond. En ze mochten op een terrein zijn waarvan bekend was dat het kwetsbaar was vanwege eerdere ontvluchtingen.
Over het toezicht op dit zogeheten terreinverlof bestaat intern veel onduidelijkheid. Instructies hierover zijn beknopt, vrijblijvend, onduidelijk en niet concreet. Sociotherapeuten denken dat beveiligingsmedewerkers toezicht houden en omgekeerd.

Crisisstructuur

Al kon men de twee niet tegenhouden, de crisisstructuur van FPC Pompestichting heeft tijdens de ontvluchting wel goed gewerkt. In- en extern zijn de juiste mensen op de hoogte gesteld en wist men wat gedaan moest worden. Zo is toen het alarm afging, besloten alle tbs-gestelden in te sluiten en het terrein waar nog een paar tbs-patiënten waren te ontruimen.

Eerdere ontvluchtingen

In 2017 ontvluchtte een tbs-patiënt uit de kliniek door een gat in het buitenste hek te knippen. Toen bleek dat een tweede hekwerk als dubbele beveiliging ontbrak. Die is wel nodig voor een FPC waar zware tbs-gestelden verblijven zoals bij de Pompestichting. Bij een volgende ontvluchting in 2019 stond er nog steeds geen tweede hek. De Inspectie JenV heeft de kliniek in 2017 op de noodzaak ervan gewezen. In juni 2022 was het tweede hek in aanbouw, maar ontbrak nog een deel op de plek waar de twee er vandoor gingen.

Verder bleek in 2017 en 2019 dat diverse functionarissen niet op de hoogte waren van het risico op ontvluchtingen van de toen ontsnapte tbs’ers. En al in 2017 werd geconstateerd dat beveiligingsmedewerkers veel tijd kwijt zijn aan binnenkomende telefoontjes.
 

Aanbevelingen

De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) koopt de tbs-behandeling in bij FPC Pompestichting. Samen zijn ze verantwoordelijk voor de algehele veiligheid. DJI moet zich er via contracteisen van verzekeren dat de geleverde kwaliteit en veiligheid van de forensische zorg op orde is. FPC Pompestichting moet als aanbieder voldoen aan de eisen.
Samen moeten zij volgens de Inspectie JenV afspraken maken hoe de kliniek de scherpte op de algehele veiligheid kan verbeteren. DJI moet nagaan of FPC Pompestichting de scherpte op de veiligheid inderdaad verbetert. Als niet aan de eisen wordt voldaan, moeten zij samen bezien hoe risico’s tussentijds beperkt kunnen worden. Een tbs-maatregel is namelijk in de eerste plaats een beveiligingsmaatregel om de samenleving te beschermen.

Een FPC is verantwoordelijk voor de forensische scherpte van de medewerkers. Het moet zorgen dat zijn medewerkers deze scherpte hebben en dat veiligheid voorop staat. De Inspectie JenV beveelt FPC Pompestichting aan om veiligheid centraal te zetten in haar organisatie en om forensische scherpte een prominentere rol te geven dan die nu heeft. De kliniek moet duidelijke werkinstructies maken voor kritische processen, medewerkers goed toerusten voor deze processen en sturen op een goede uitvoering van dit alles.  

Inmiddels staat er een tweede hek om het hele terrein en heeft FPC Pompestichting maatregelen genomen op het gebied van beveiliging en veiligheid. Ook heeft de kliniek verbetermaatregelen getroffen op de afdeling waar het ontsnapte tweetal zat voor wat betreft het toekennen van vrijheden aan tbs-gestelden.