Meer grip nodig op mensen met verward/onbegrepen gedrag
Organisaties die betrokken zijn geweest bij de zorg en begeleiding van Jamel L. zijn tekortgeschoten. Jamel L. is op 20 juni 2023 opgepakt nadat Antoneta Gjokja, een medewerkster van de Albert Heijn op de Turfmarkt in Den Haag om het leven was gebracht. De Inspectie Justitie en Veiligheid concludeert dat de aanpak van organisaties die voor dit steekincident betrokken waren bij de hulp aan Jamel L. niet altijd passend was bij zijn gedrag, persoonlijke omstandigheden en veiligheidsrisico’s voor de samenleving. De bewindspersonen van Justitie en Veiligheid en Volksgezondheid, Welzijn en Sport moeten volgens de Inspectie JenV zorgen dat organisaties continuïteit kunnen bieden in hun begeleiding van mensen met verward/onbegrepen gedrag.
Knelpunten
Volgens de Inspectie JenV zijn er drie knelpunten die samen zorgen dat de aanpak onvoldoende was. Zo is er te weinig gedaan om Jamel L. in beeld te krijgen en te houden. Ook is het de uitvoeringsorganisaties niet altijd gelukt om te doen wat Jamel L. nodig had. Tevens heeft de Inspectie JenV vastgesteld dat informatie over hem onvoldoende is overgedragen aan betrokken organisaties en nazorg niet altijd tot stand kwam. Naast de knelpunten in de taakuitvoering van de betrokken organisaties ziet de Inspectie JenV dat de onvolledigheid van justitiële informatie, zoals het ontbreken van informatie over de tbs-maatregel op Curaçao, het moeilijk maakt voor organisaties om de juiste aanpak in te zetten. Ook concludeert de Inspectie JenV dat het besluit van de toenmalige minister voor Rechtsbescherming om de tbs-maatregel van Jamel L. niet in Nederland te laten uitvoeren, onvoldoende te volgen is.
“De casus van Jamel L. is helaas niet nieuw en uniek. De knelpunten die we tegen zijn gekomen, illustreren waar organisaties mee te maken hebben. Het is lastig om passende zorg en begeleiding te geven aan mensen met een (gewelddadig) justitieel verleden die ook psychische problemen hebben en die niet openstaan voor hulp. We kunnen niet vaststellen of het steekincident voorkomen had kunnen worden. Belangrijk is om te leren van zo’n vreselijk incident. Als Inspectie roepen we de bewindspersonen van Justitie en Veiligheid en Volksgezondheid, Welzijn en Sport op om organisaties te helpen bij het opvolgen van onze aanbevelingen”, aldus hoofdinspecteur Hans Faber van de Inspectie JenV.
Aanbevelingen
De Inspectie JenV verwacht van alle betrokken organisaties dat ze de knelpunten voortvarend oppakken. Ze moeten zorgen dat er binnen hun organisatie van wordt geleerd en dat ze verbetermaatregelen nemen. Continuïteit in de begeleiding van mensen met verward/onbegrepen gedrag is belangrijk. Zeker bij mensen die zich verplaatsen tussen verschillende regio’s. Een goede dossiervoering en het delen van informatie zijn daarbij cruciaal om mensen passende zorg en begeleiding te geven. Hiervoor is het uiteraard wel noodzakelijk dat de justitiële gegevens compleet zijn. De Inspectie JenV heeft een groot aantal organisaties zoals Dienst Justitiële Inrichtingen, politie, Zorg- en Veiligheidshuizen en gemeenten bij haar onderzoek betrokken. Tijdens een leerbijeenkomst zijn de bevindingen besproken zodat organisaties van het incident kunnen leren.
De Inspectie JenV heeft tijdens het onderzoek samengewerkt met de toezichthouder kwaliteit op de Wet maatschappelijke ondersteuning van de regio Haaglanden en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad heeft aanvullend onderzoek gedaan naar de rol van het Openbaar Ministerie bij Jamel L. in aanloop naar het steekincident.
Het volledige rapport is te vinden op Incidentonderzoek dodelijk steekincident Turfmarkt | Tweede Kamer der Staten-Generaal.
