Inspecties: ondanks goede intenties en inspanningen van professionals schoot hulpverlening tekort bij calamiteit in Zeeland
De Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Jeugdzorg en Inspectie Veiligheid en Justitie* onderzochten het handelen van organisaties en professionals** naar aanleiding van het onverwachte overlijden van een baby. De Inspecties concluderen dat de hulpverlening tekort schoot, omdat onvoldoende werd samengewerkt.
* Inmiddels Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting en Inspectie Justitie en Veiligheid.
** Porthos, Intervence, VraagKracht, Emergis afdeling Forensische Zorg Zeeland, Reclassering Nederland, twee huisartsenpraktijken, Veilig Thuis Zeeland, Jeugdgezondheidszorg, Veilige Start en Admiraal de Ruyter Ziekenhuis.
Melding calamiteit
In mei 2016 ontvingen de Inspecties een melding van een calamiteit in Zeeland. Het betrof het onverwacht overlijden van een baby, vermoedelijk als gevolg van kindermishandeling. Bij het gezin waren meerdere hulpverlenende instanties betrokken.
Onderzoek
Het onderzoek van de Inspecties richtte zich op de kwaliteit van de hulpverlening en het professioneel handelen in de periode vanaf de eerste zwangerschap van de moeder tot en met het onverwacht overlijden van de baby in mei 2016.
Conclusie
De Inspecties concluderen dat, ondanks de goede intenties en inspanningen van de professionals, de hulpverlening tekort schoot, omdat er onvoldoende afstemming plaatsvond tussen de betrokken professionals en er onvoldoende integraal werd gewerkt.
In deze casus was er naast reguliere (jeugd)hulp aan het gezin ook sprake van een strafrechtelijk traject. Vanuit zowel de (jeugd)hulp als het strafrechtelijk kader waren regievoerders aangewezen. De Inspecties verwachten in dit soort situaties dat regisseurs afstemming met elkaar zoeken over de doelen van hun opdrachten. Dat is in dit geval niet gebeurd. Ook waren niet alle betrokken professionals aanwezig bij de familienetwerkberaden en hadden ze niet alle beschikbare informatie. Behandelingsplannen werden niet in samenhang uitgevoerd en doelen werden onvoldoende op elkaar afgestemd.
Vervolg
De Inspecties verwachten van de betrokken organisaties dat zij binnen drie maanden een plan opstellen met concrete verbetermaatregelen. De Inspecties beoordelen deze plannen en volgen de voortgang van het verbetertraject. Waar nodig zullen zij de verbeteringen (onverwacht) in de praktijk toetsen.
Gemeenten zijn vanuit de Jeugdwet verantwoordelijk voor coördinatie richting instanties die zorg en ondersteuning bieden. Ook moeten ze zorgen dat de bijbehorende randvoorwaarden op orde zijn. De Inspecties verwachten dat de gemeenten op Walcheren deze rol beter invullen.
