Uitkomst onderzoek naar een calamiteit in Limburg
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. en de Inspectie Justitie en Veiligheid hebben onderzoek gedaan naar een suïcide in Limburg. De Inspecties concluderen dat het de jeugdige gedurende lange tijd aan passende hulp heeft ontbroken.
In mei 2017 ontvingen de Inspecties van de Stichting Jeugdzorg Sint Joseph (SJSJ) en Bureau Jeugdzorg (BJZ) Limburg een melding van een suïcide van een jeugdige binnen SJSJ Icarus. Bij gebrek aan passende hulpverlening verbleef de jeugdige sinds maart 2017 op een gesloten plek bij SJSJ Icarus.
Onderzoek
Naast de interne onderzoeken van SJSJ Icarus en BJZ Limburg hebben de Inspecties eigen onderzoek verricht. Bij dit onderzoek werden de volgende instellingen betrokken: SJSJ Icarus, BJZ Limburg, Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) en de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK). Er is gesproken met betrokken medewerkers en leidinggevenden/ gedragsdeskundigen en er zijn dossieranalyses uitgevoerd. Ook is gesproken met de ouders van de jeugdige.
Conclusie
Gezien de complexe, meervoudige problematiek van de jeugdige is het de betrokken instanties niet gelukt om passende hulp in te zetten. Per instelling zijn verbeterpunten geformuleerd.
Vervolg
De Inspecties verwachten dat SJSJ Icarus, BJZ Limburg, NIFP en RvdK haar binnen drie maanden informeren over de doorgevoerde of geplande verbeteracties. De Inspecties kunnen de realisatie van de verbeteringen (onverwacht) toetsen in de praktijk.
