CTP Veldzicht moet veiligheid verbeteren en gespecialiseerde plekken nodig voor vreemdelingen met psychiatrische problemen

Nieuwsbericht | 19-10-2023 | 15:30

Daar stak op 5 november 2022 een asielzoeker (hierna: A.) met ernstige psychiatrische problematiek met verward en/of overlastgevend gedrag in op drie sociotherapeuten. Eén van hen kwam om het leven. Twee anderen raakten zwaargewond. A. pleegde daarna suïcide. De Inspectie onderzocht bij welke instellingen A. in Nederland verbleef en of die plekken passend en toegerust waren op zijn verblijf. Ook bekeek de Inspectie hoe CTP Veldzicht voor en tijdens het incident heeft gehandeld.

Uit het onderzoek van de Inspectie blijkt dat medewerkers van CTP Veldzicht, met hulp van patiënten, tijdens het incident zo goed als mogelijk hebben gehandeld. Wel is de Inspectie kritisch op de veiligheid voorafgaand aan het incident.
Ook blijkt uit het onderzoek dat A. -tijdens zijn driejarig verblijf in Nederland- 19 keer is overgeplaatst. Hij wordt meerdere malen overgeplaatst tussen COA-locaties (waaronder de HTL-locatie, de opvanglocatie voor overlastgevende asielzoekers), stroomt in en uit GGZ-instellingen en komt via een penitentiaire inrichting uiteindelijk terecht in CTP Veldzicht. Bij de overplaatsingen spelen factoren als de asielprocedure, de coronapandemie, de wens om rust te laten terugkeren op de AZC’s, afwezigheid van dwangcriteria, medewerking van A. en het vonnis een rol. In de meeste gevallen kan de Inspectie de handelswijze van de individuele organisaties volgen, met name omdat de problemen waar zij tegenaan lopen het niveau van de individuele organisaties overstijgt. Knelpunten in de verschillende stelsels leiden er echter toe dat A. op verschillende momenten tussen wal en schip raakt.

Geen passende plek binnen het COA

Zo zijn binnen het COA geen passende opvangmogelijkheden voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek. COA-medewerkers richten zich op opvang en begeleiding. Zij zijn niet getraind om goed om te gaan met deze doelgroep. Zij bieden immers geen zorg.  
A. wordt binnen het COA van het ene naar het andere reguliere AZC overgeplaatst. Dat ontregelt hem en zijn omgeving verder. Binnen het COA is een intensief begeleidende opvanglocatie (IBO) beschikbaar waar asielzoekers met psychiatrische problematiek op vrijwillige basis maximaal drie maanden intensief begeleid kunnen worden. Omdat de HTL, een sneller alternatief biedt voor uitplaatsing, wordt hij door het COA daar geplaatst. Daar escaleert het gedrag van A. verder en vinden diverse keren incidenten plaats. Dit leidt ertoe dat A. vanuit het COA meerdere malen uitgeplaatst wordt naar GGZ-instellingen. Maar omdat verplichte GGZ-opname niet is ingezet en hij niet als verdachte in voorlopige hechtenis kan worden geplaatst, keert hij telkens weer terug naar de reguliere asielopvang. Hoofdinspecteur Hans Faber: “Je ziet dat het COA hier voor een onmogelijke opdracht wordt gesteld. Dit is een doelgroep waar het COA in de praktijk iets mee moet, maar niks mee kan. Het gebrek aan passende plekken voor deze doelgroep is niet alleen problematisch voor deze vreemdelingen, maar brengt ook grote risico’s met zich mee voor bewoners op een AZC, voor medewerkers en de maatschappij”. 
 

Gebrekkige informatiedeling

Tussen en binnen de migratie-, zorg- en strafrechtketen wordt niet alle beschikbare en relevante informatie tijdig gedeeld. Daardoor heeft het personeel op locaties geen volledig beeld van A. terwijl dat beeld wel bepalend is voor zijn zorg– en veiligheidsbehoefte en de keuze voor de plekken waar hij verblijft. Dit begint al heel vroeg in het proces. Zo vertelt A. vijf dagen na zijn aankomst in Nederland, tijdens zijn aanmeldproces aan de IND, over zijn psychische problemen. Deze informatie wordt niet standaard met het COA gedeeld, waardoor hij lange tijd (door)geplaatst wordt als ‘reguliere asielzoeker’ op reguliere opvanglocaties. 

Ook wanneer A. van een tijdelijk verblijf bij CTP Veldzicht weer terugkeert bij de HTL, krijgen de HTL-medewerkers niet (snel genoeg) informatie over zijn behandeling in Veldzicht. De HTL-medewerkers, die naar handvatten zoeken om zo goed mogelijk om te gaan met A., moeten deze informatie zelf opvragen en ontvangen deze pas weken later. Dan is A. alweer uitgeplaatst naar de PI Vught. Ook wanneer A. het gevangeniswezen instroomt, gaat niet automatisch informatie over hem mee.¹ Hans Faber: “Dit soort voorbeelden zien we helaas vaker. Wanneer personen tussen ketens bewegen, gaat informatie niet automatisch met hen mee, terwijl dat wel nodig is. Informatieoverdracht tussen ketenpartners moet helderder en duidelijker. Daar moet regie op komen.” 

Te weinig oog voor veiligheid binnen CTP Veldzicht

Uiteindelijk komt A. voor een tweede keer terecht bij CTP Veldzicht. Hoewel CTP Veldzicht niet gericht is op sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk beperkte patiënten, is hier wel de benodigde mate van beveiliging aanwezig en is men gespecialiseerd in transculturele zorg. Op 5 november 2022 lukt het A. de personeelsruimte binnen te treden en steekt hij vervolgens met een mes in op drie sociotherapeuten. Een van hen overlijdt ter plekke, twee anderen raken zwaargewond.

De Inspectie vindt dat de medewerkers, met hulp van patiënten, tijdens het incident zo goed als mogelijk hebben gehandeld. De Inspectie is echter wel kritisch op de situatie voorafgaand aan het incident. Zo is de forensisch scherpte niet op orde. De nadruk ligt op zorg, boven veiligheid. Door onder meer te weinig alertheid op veiligheidsrisico’s blijft de- door een aantal sociotherapeuten als onveilig ingeschatte- situatie in stand. De gebrekkige communicatie en samenwerking tussen het team van sociotherapeuten en de rest van het multidisciplinair team dragen bij aan het verschil van inzicht dat ontstaat over de ernst en urgentie van de toestand van A. Hoewel een aantal sociotherapeuten risico’s ziet in het gedrag van A. en aangeeft zich onveilig te voelen, kiezen de behandelaren, in afwachting van de resultaten van de bloedtest, ervoor hem niet in te sluiten. Hoewel de sociotherapeuten ook zelf bevoegd zijn patiënten in te sluiten, doen zij dit in dit geval niet. Niet alle sociotherapeuten weten van de mogelijkheid of voelen de ruimte om dat besluit te nemen. Daarnaast worden de bloedtestresultaten, door een onduidelijkheid over een nieuwe manier van aanlevering van laboratoriumuitslagen, niet afgelezen waardoor, het inmiddels sinds 31 oktober 2022 binnengekomen resultaat, niet wordt opgemerkt dat A. inderdaad zijn medicatie niet inneemt. Dit blijkt pas na het incident. Ook stelt de Inspectie vast dat niet alle sociotherapeuten het dossier van A. hebben gelezen. Dit alles leidt ertoe dat er niet een volledig beeld is van de dader en daarmee risico’s niet goed ingeschat kunnen worden. 
Verder constateert de Inspectie dat sprake is van hoge werkdruk en onderbezetting. Ook is de messenkast niet afgesloten en functioneren enkele deuren van het kantoor naar de afdeling niet goed. Tot vier keer toe zijn die deuren bepalend voor het verloop van het steekincident: zo kan A. de personeelskamer twee keer betreden vanwege een te langzaam dichtvallende deur en kunnen medewerkers het geweld in de personeelsruimte niet snel genoeg wegkomen omdat de deuren niet snel genoeg openen. Problemen die bekend zijn bij de technische dienst, op korte termijn waren verholpen, maar waarvoor geen structurele oplossing is gevonden.

Aanbevelingen

Ten aanzien van CTP Veldzicht stelt de Inspectie dat de veiligheid, zowel op het gebied van forensische scherpte als gebouwveiligheid verbeterd moet worden. Ook moet CTP Veldzicht de interne sturing verbeteren en zorgen dat meer aandacht komt voor signalen van medewerkers en interne tegenspraak. Aan de Dienst Justitiële Inrichtingen vraagt de Inspectie onder meer de verbeteringen hierop te monitoren. 
De Inspectie vraagt de minister voor Rechtsbescherming en staatssecretaris van Justitie en Veiligheid, in afstemming met de minister voor Langdurige Zorg en Sport, met urgentie specialistische plekken te realiseren voor vreemdelingen met psychiatrische problemen met verward en/of overlastgevend gedrag. Daarnaast moet de samenwerking tussen de zorg-, migratie- en strafrechtketen ten aanzien van deze doelgroep worden versterkt en is regie en mandaat over de ketens heen nodig. Ook vindt de Inspectie dat de IND de asielaanvragen van deze vreemdelingen moet versnellen, zoals de afspraak is. Dit zodat de vreemdeling óf zo snel mogelijk terug naar het land van herkomst kan, of in het andere geval passende zorg en begeleiding kan krijgen. 

¹ Ook dit punt heeft de Inspectie eerder gemaakt: Informatieoverdracht over verdachte of veroordeelde vreemdeling kan beter.